Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы (учебы)

Отдел (факультет)

Должность (курс)

Ученая степень (ученая степень, должность и ФИО научного руководителя)

Название предполагаемого доклада

Почтовый адрес

Тел.:

Факс:

E-mail: